Сфера социального обеспечения по-прежнему подвержена атакам мошенников

Медицинское страхование особенно критично относится к практике некоторых физиотерапевтов, стоматологов, врачей-специалистов, а также к злоупотреблениям компаний, производящих слуховые аппараты, которые пользуются ростом этого рынка, созданного 100% здоровьем.

Ужесточение санкций, усиление контроля, кибер-расследователи, оперативная группа по демонтажу сетей, кампании по повышению осведомленности… Социальное обеспечение не экономит на средствах для отслеживания мошенников. Несмотря на прогресс, результаты борьбы с мошенничеством остаются скромными.

В сфере здравоохранения Медицинское страхование выявило и пресекло 146,6 млн случаев мошенничества в первом квартале 2023 года (+30% по сравнению с первым полугодием 2022 года). Сумма, которая должна увеличиться до 380 миллионов в течение всего года (по сравнению с 316 миллионами в 2022 году), а затем до 500 миллионов в 2024 году.

Известно о существовании миллиардов мошенничеств, упомянутых судьей по финансовым вопросам Чарльзом Пратсом и различными парламентскими отчетами.

Выставление счетов за фиктивное лечение медицинскими работниками, ложные декларации о ресурсах страхователями, незаконный оборот наркотиков по поддельным рецептам в Интернете, продажа ложных больничных листов в социальных сетях… Однако список возможных мошенничеств очень длинный. Столкнувшись с этими многочисленными формами мошенничества, медицинское страхование особенно нацелено на медицинских работников. На долю страхователей приходится 18% объема мошенничества по сравнению с 56% у страхователей, но таких, «обманывающих» систему, определенно меньше.
Все-таки их проступки обходятся социальному обеспечению дороже. В стоимостном выражении на профессионалов приходится 68% украденных сумм по сравнению с 21% на страхователей.

Среди профессий, контролируемых в последние месяцы, физиотерапевты ответственны за мошенничество на сумму от 166 до 234 миллионов евро, стоматологи — от 60 до 96 миллионов евро и такая же сумма — от врачей-специалистов. При этом чаще всего основными мошенничествами являются несоблюдение номенклатуры или правил, а также фиктивные услуги: завышение стоимости процедуры за счет завышения цены, несоблюдение продолжительности сеанса, выставление счетов за невозвратные действия…

Кроме того, в сфере медицинского страхования компании по производству слуховых аппаратов, которые используют динамику этого рынка, создают «100% здоровье». Эта реформа, реализованная правительством с 2021 года, позволила лучше получать возмещение от социального обеспечения и привела к явному увеличению числа пациентов, пользующихся слуховыми аппаратами: в 2022 году слуховыми аппаратами будут оснащены 790 000 человек (+77 % по сравнению с 2019 годом). Но компании, производящие слуховые аппараты, воспользовались этим: незаконная практика в сфере слухопротезирования, отсутствие обязательного контроля за слуховыми аппаратами-бенефициарами, выставление счетов за оборудование, отличное от поставленного, удобные заказы или выставление ложных рецептов и т. д. Ущерб Социальному обеспечению оценивается в несколько десятков миллионов евро.

Страхователей вызвали для отчета
Чтобы лучше бороться с мошенничеством, Служба социального обеспечения оснастится новыми ИТ-инструментами: в 2024 году держатели полисов смогут сообщать о фиктивных действиях или завышении счетов за медицинское обслуживание через свою учетную запись ameli. Для борьбы с торговлей людьми всех видов, которая развивается в Интернете и социальных сетях, Health Insurance также будет оснащена 60 агентами по кибер-расследованию, которые начнут действовать в конце первой половины 2024 года.

Потому что, если медицинское страхование занимается образованием, оно больше не колеблется, вытащив палку и расправившись с мошенниками. Таким образом, либеральный работник здравоохранения (врач, хирург-стоматолог, медсестра, массажист-физиотерапевт и т.п.), в отношении которого выявлены фиктивные действия на значительную сумму, может быть подвергнут как процедуре деконвенции, так и обычной жалобе, а также уголовному преследованию. А санкции ужесточились: увеличен максимальный размер финансового штрафа до 300% от понесенного ущерба, увеличен на 10% суммы неправомерно уплаченного вознаграждения за управление и т.д.

За первые 6 месяцев года возбуждено более 3700 уголовных дел (+15%), в том числе более 1600 уголовных производств. В прошлом году количество судебных разбирательств выросло на 11%: было возбуждено 8 817 дел, в основном это привело к финансовым штрафам (2 648), уголовным жалобам и протоколам по статье 40 (2 944) и предупреждениям (3 020). В результате в 2022 году финансовые штрафы увеличились вдвое: введенные санкции составили 16 миллионов евро по сравнению с 8 миллионами евро в 2021 году.